¿Como evolucionan los embriones en el laboratorio de FIV?

Desde que se produce la fertilización (el día siguiente a la recogida de los ovocitos) hasta la transferencia (entre dos y seis días después), los embriones van evolucionando en el laboratorio de fertilización in vitro. Durante ese tiempo nos irán informando sobre su evolución pero… ¿Que debemos esperar? ¿Cual es su evolución normal?

Aunque puede existir una gran variabilidad, la evolución ideal de un embrión seria la siguiente:

  • Día 0. Recogida ovocitaria. Tendremos los ovocitos y los espermatozoides en el laboratorio.
MII

Ovocito Maduro

  • Día 1. Fertilizacion. Observaremos los signos de fertilizacion en los ovocitos. Aquellos que han sido fertilizados correctamente mostraran dos “pronúcleos” en su interior. Uno proveniente del óvulo y otro del espermatozooide.
pronucleos

Ovocito fertilizado.Se aprecian los dos pronucleos.

  • Día 2. Primeras divisiones embrionarias. El ovocitos fertilizado se ha dividido originando entre 2 y 6 células. La situacion ideal sería encontrar 4 células.
4 celulas

Embrión en el Dia 2º. Se aprecian cuatro celulas.

  • Día 3. Continuación de la división. El embrión tiene entre 6 y 10 células. La situacion ideal sería observar un embrión con 8 células.
8 celulas

Embrión en el día 3º. Se aprecian 8 células.

  • Día 4. Compactación. Estadío de mórula. El embríon se compacta perdiéndose la separación entre las células.
compactado

Embrión en día 4º. Las células se compactan y no pueden delimitarse con claridad.

  • Día 5º. Blastocisto. Aparece un lago de liquido en el interior rodeado por células. Ya se pueden diferenciar dos tipos de células. Las que rodean el lago de liquido y forman la capa externa del embrión a las que se les denomina “Trofoectodermo”. Y un grupo de células en una parte del embrión a las que se les denomina “Masa Celular Interna”, estas células van a generar todos los tejidos y órganos.
blastocisto

Embrión en día 5º. Se aprecia las celulas que lo rodean (Trofoectodermo) y el grupo de celulas en el interior (Masa Celular Interna)

La evolución de los embriones durante esos días en el laboratorio nos informará sobre sus posibilidades para implantar y desarrollarse. Esto es lo que va a marcar la “calidad embrionaria”.

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¿Es bueno participar en un ensayo clínico?

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Me han pedido participar en un ensayo clínico y no se que hacer

Para poder avanzar en el conocimiento de los procesos que producen la esterilidad y encontrar aquellos tratamientos que resultan mas eficaces, se hace necesario la realización de estudios de investigación.

 

Existen múltiples tipos de ensayos pero básicamente podemos dividirlos en cuatro clases:

  1. Trabajos en los que solo se nos pide utilizar nuestros datos.
  2. Cuando se van a utilizar muestras (sangre, semen, ovocitos no fertilizados…) para obtener datos que pudieran relacionarse con el diagnostico realizado.
  3. Cuando se prueba un medicamento o protocolo para ver como funciona.
  4. Cuando entramos en un ensayo en el que tras decidir participar en el, seremos asignados a un grupo u otro en función a una especie de sorteo (aleatorización)

 

La participación en estos estudios es siempre voluntaria y el médico tiene la obligación de explicarnos el objetivo del estudio y las implicaciones que pueda tener para nosotros, es decir, las diferencias que pudiera haber en la atención recibida si participamos o no en la investigación propuesta.

 

Siempre se nos entregará un documento de información que deberemos firmar antes de participar en el estudio. Los ensayos clínicos tienen que ser evaluados por un comité independiente que valora los aspectos éticos del estudio y confirma que los derechos de los pacientes no sean conculcados.

 

Debemos ser exigentes para exigir al equipo médico que el estudio cuenta con todas las garantías pero siempre nuestra actitud tiene que ser positiva en cuanto a la participación ya que es muy importante avanzar en los conocimientos que nos expliquen las causas de los problemas de esterilidad y nos ayuden a encontrar los tratamientos mas eficaces.

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¿Puedo quedarme embarazada si mi AMH (hormona anti-Mulleriana) es baja o indetectable?

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La AMH es un marcador fiable de reserva ovárica. Esto significa que cuando el valor es bajo, la capacidad de respuesta a la estimulación esta muy limitada. En estos casos, resulta difícil obtener un numero de ovocitos adecuado para la realización de FIV.

Cuando obtenemos un número reducido de ovcitos, la probabilidad de conseguir el embarazo también se reduce considerablemente ya que disminuye la probabilidad de tener un numero adecuado de embriones de buena calidad para transferir. Es por ello por lo que en ocasiones el ciclo de FIV debe ser cancelado si la respuesta ovárica no es la adecuada.

Sin embargo es difícil encontrar unos niveles de AMH por debajo de los cuales no existan posibilidades de embarazo y por tanto no sea razonable iniciar una estimulación. Se han descrito embarazos con niveles bajos e incluso indetectables de AMH, esto significa que no debe privarse a una mujer del intento de estimulación por una analítica de AMH.

Si bien la asociación de la AMH con el numero de ovocitos obtenido en la estimulación es muy clara, no lo es tanto cuando hablamos de la calidad de dichos óvulos. Dicha calidad esta mucho mas relacionada con la edad de la mujer, por lo que si conseguimos llegar a la transferencia podemos tener unas posibilidades razonables. Es por esto, por lo que los marcadores de reserva ovárica (Recuento de folículos antrales y Hormona Anti-Mulleriana) son buenos predicadores de respuesta ovárica pero no de embarazo.

Una hormona anti-Mulleriana muy baja o indetectable es un dato importante, pero no debe ser analizado de forma aislada. En mujeres de edad avanzada (>40 años) hace que las posibilidades de éxito sean tan bajas que no sea razonable intentar un tratamiento de FIV, sin embargo en mujeres jóvenes debe considerarse seriamente iniciar una estimulación aún con niveles indetectables de AMH.

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¿Que es el seminograma?

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¿Como se evalúa el factor masculino? ¿Cuales son los valores normales del seminograma?

La prueba básica para evaluar el factor masculino es el análisis del semen. Se le denomina “seminograma” y debe ser realizado en todas las parejas con problemas de esterilidad.

En el eyaculado, pueden analizarse muchos parámetros pero los más importantes son:

Volumen. Es la cantidad de semen que se eyacula. El volumen de líquido “que sale”. Cuando está disminuido se denomina Hipoespermia.

Recuento. Es la cantidad de espermatozoides. Se especifica por mililitro. Cuando hay pocos lo diagnostican como Oligozoospermia.

Motilidad. Analiza la cantidad de espermatozoides que se mueven y como lo hacen. En una muestra seminal hay espermatozoides inmóviles, otros que se mueven pero no avanzan y otros que avanzan de forma adecuada. El porcentaje de estos últimos es el valor que marcará si la movilidad es adecuada. Cuando la movilidad esta baja hablamos de Astenozoospermia.

Morfología. La cantidad de espermatozoides con forma normal. Muchos espermatozoides tienen defectos en la forma bien sea en la cabeza o en la cola. Es de esperar que la mayoría no sean normales si utilizamos criterios estrictos y sólo en circunstancias extremas tendrá una influencia en la fertilidad. Cuando no hay espermatozoides normales o su porcentaje es extremadamente bajo lo denominamos como Teratozoospermia.

El resultado del Seminograma hay que interpretarlo con cautela. Sus valores pueden variar mucho de una muestra a otra. Es frecuente que varones con valores normales, tengan en alguna ocasión una muestra de semen alterada. De la misma forma, varones con alteraciones pueden ocasionalmente tener algún análisis normal. Por otra parte, el hecho de que los valores estén por debajo de la normalidad no descartan totalmente el embarazo espontáneo.

Dejo la tabla siguiente con los valores considerados normales por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Volumen ≥ 1,5 mililitros
Concentración ≥ 15 millones por mililitro
Motilidad Progresiva ≥ 32%
Formas Normales ≥ 4%

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¿Para que se hacen las pruebas de esterilidad?

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Durante la primera visita se realiza una exhaustiva entrevista para realizar una primera valoración. Esto resulta fundamental para decidir qué pruebas son las más adecuadas para cada caso. Puede haber grandes diferencias en las pruebas indicadas de unas parejas a otras.

Es fundamental que cada una de las pruebas indicadas tenga una justificación clara. La realización de test innecesarios ocasiona molestias, gastos y pérdidas de tiempo que como ya sabemos es un factor importante.

En general los factores que debemos investigar son:

El factor ovulatorio: ¿Estoy ovulando?

La reserva ovárica: ¿A mis ovarios les quedan muchos óvulos?

El factor tubárico: ¿Funcionan mis trompas?

El factor uterino: ¿Estará bien mi útero?

El factor masculino ¿Estará bien su semen?

La conveniencia para evaluar los distintos factores y por tanto la realización de unas pruebas u otras dependerá las características específicas de cada caso. Los dos datos fundamentales que van a marcar las pruebas a realizar y también la urgencia de llegar a un diagnóstico rápido van a ser:

El tiempo de esterilidad. Cuando se llevan mas de 3 años buscando la probabilidad para tener que acudir a tecnicas de reproducciones asistida es muy alta por lo que algunas pruebas pueden resultar innecesarias.

La edad de la mujer. Cuando es superior a 35 años hay que acelerar los procesos diagnósticos y orientarlos a las opciones de tratamiento.

Nunca en infertilidad deben hacerse las cosas por rutina. Cada una de las pruebas a las que nos sometemos deben tener su justificación y el medico que nos atiende debe explicarnos con detenimiento que se espera de ella y cual serán las consecuencias de sus posibles resultados.

 

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¿Debo cambiar mi dieta o mis hábitos para mejorar las posibilidades de embarazo?

Gone, but not forgotten....Ribeye Friday

¿Será mas fácil quedarme embarazada si hago ejercicio? ¿Mejoraran mis posibilidades de gestación si tomo suplementos alimenticios o vitaminas?

Antes de nada es necesario remarcar que siempre debemos intentar tener hábitos de vida saludable. Una dieta equilibrada, rica en frutas y verduras,  y hacer ejercicio de forma regular, resulta de vital importancia para disfrutar de una salud física y psíquica adecuada. La dieta mediterránea es quizá uno de los mejores ejemplos y el ejercicio aeróbico (andar o correr 40 minutos 3 veces por semana) constituyen hábitos que mejorarán sin duda nuestro bienestar.

Sin embargo si la pregunta es el hecho de cambiar la dieta o hacer ejercicio nos ayudará a conseguir el embarazo, la respuesta es NO!  

No hay evidencia de que esos cambios aumenten la fertilidad en mujeres con peso normal y sin problemas ovulatorios (ovarios poliquísticos). No existe ningún tipo de dieta o suplemento que haya demostrado de forma evidente un aumento en la probabilidad de embarazo. Ni dietas vegetarianas, bajas en grasas, enriquecidas con vitaminas, antioxidantes o productos de herbolario han demostrado utilidad.

Por otra parte, sabemos que en mujeres con sobrepeso o excesivamente delgadas, la probabilidad de conseguir el embarazo esta disminuida tanto de forma natural como con técnicas de reproducción asistida. En estos casos, cuando nuestro indice de masa corporal sea inferior a 19 o superior a 25, deberíamos intentar modificar nuestra dieta y actividad física para conseguir un peso normal. Para hacernos una idea, el peso ideal para una mujer de 1,65 metros estaría entre 50 y 70 kg.

Se ha descrito que en mujeres con consumo excesivo de pescado podrían acumular niveles altos de mercurio que podrían interferir con su capacidad fértil. Sin embargo, el consumo moderado de pescado (dos veces por semana) se puede considerar seguro.

También se han descrito alteraciones en la fertilidad en mujeres que realizan una actividad física intensa. Hablamos de mas de 5 horas por semana de ejercicio físico intenso. En estos casos podría ser valora le reducir dicha actividad.

En general, volviendo a los principios que venimos aludiendo en este blog, cuando sufrimos la infertilidad, no es recomendable replantearnos todos y cada uno de los aspectos de nuestra vida. Si tenemos un peso normal y una dieta equilibrada, podemos seguir con nuestros hábitos y permitirnos algún exceso ocasional. Solo realizaremos aquellos sacrificios que tengamos seguridad nos acercarán al objetivo. 

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¿Tendré yo la culpa de la infertilidad?

“Vamos a hacernos las pruebas para ver quien tiene la culpa”. Frases como esta es frecuente escucharla cuando se está buscando el embarazo.

Otras frases todavía más destructivas cómo “¿Tendré yo la culpa o la tendrá el?” o “¿No le puedo dar hijos?” son habituales en mujeres infértiles

Hay mujeres que no las pronuncian, pero las piensan. Esto produce sentimientos autodestructivos y una disminución de la autoestima ya de por sí bastante dañada cuando se afronta la infertilidad.

Cuando se tiene un proyecto común de pareja, no hay culpables. Ni siquiera cuando todo parece claro. En muchos casos al principio parece tratarse de un problema de ovulación y después termina por verse que los espermatozoides no funcionan. En otras ocasiones el semen tiene alteraciones y cuando se realiza fertilización in vitro, el ovario no responde. El problema siempre es de los dos. Siempre.

Los problemas de infertilidad afectan a un porcentaje importante de parejas, no nos hace indignos ni inferiores. Lo debemos afrontar de cara, procurando tener pensamientos positivos y sobretodo no perdiendo nunca la AUTOESTIMA. Nunca.

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¿Como obtener una muestra de semen?

Durante nuestra lucha por conseguir el embarazo, es frecuente que se nos solicite la obtención de una muestra de semen para su análisis o para utilizarla en los diversos tratamientos. A veces se nos generan dudas sobre la obtención y el manejo de la muestra hasta el laboratorio.

¿Donde obtener la muestra?

Lo ideal es hacerlo en el mismo centro cuyo laboratorio vaya a procesar la muestra. Tendremos así la seguridad de que no va a haber problemas con el transporte. Sin embargo, para algunos varones resulta un problema hacerlo en unas condiciones tan “frías” y por tanto el domicilio puede ser una alternativa válida siempre y cuando el tiempo entre la eyaculación y el procesado de la muestra no sea excesivo. (40 minutos puede ser un tiempo límite adecuado). Las condiciones del transporte deben ser adecuadas procurando los cambios bruscos de temperatura sobre todo el frío. Mantenerlo cerca del cuerpo es suficiente para hacerlo en condiciones adecuadas.

¿Como obtenerla?

Lo ideal es hacerlo mediante masturbación. Previamente es aconsejable orinar y lavar bien las manos y genitales para evitar la contaminación. El recipiente para la recogida debe ser estéril y debe cerrarse inmediatamente después de recogida la muestra.

En ocasiones, por problemas para conseguir eyacular o por razones religiosas, la masturbación no es una alternativa posible. En estos casos, puede obtenerse la muestra seminal mediante el coito utilizando un tipo de preservativo especial.

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Hay que tener mucho ojo con este tema ya que prácticamente la totalidad de condones llevan sustancias espermicidas lo que provocarían la inmovilidad de los espermatozoides y por tanto una falso diagnostico.

 ¿Cuanto tiempo de abstinencia debemos guardar?

Esta es la duda mas frecuente. Para el análisis se aconseja entre 3 y 5 días sin eyacular. De esta forma, intentaremos comparar las muestras obtenidas siempre en las mismas condiciones.

Sin embargo no parece que haya diferencias significativas en la calidad del semen en función del tiempo de abstinencia. Cuando el objetivo de la muestra no sea el diagnóstico sino su utilización para un tratamiento (inseminación artificial o fertilización in vitro) una abstinencia de 24 horas puede ser mas que suficiente.

Las abstinencias prolongadas si pueden empeorar la calidad del semen por lo que deben ser desaconsejadas.

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¿Que puedo esperar de una primera visita de esterilidad?

La primera visita es un momento crucial para el manejo de los problemas de esterilidad. Debe realizarse de forma muy estructurada y el tiempo debe ser el suficiente para poder comunicarse de forma relajada con el medico. La relación con el medico va a ser fundamental en todo el proceso. La información adecuada y razonada nos ayudará .

El tiempo que tengan reservado para nosotros será de vital importancia. Es difícil realizar una primera visita en menos de 45 minutos y desde luego es imposible realizar una correcta evaluación de nuestro caso si el medico está pensando en terminar pronto.

En la primera visita debe quedar claro quien es el medico responsable. Siempre debe haber un especialista en fertilidad que se responsabilice de todas las decisiones ademas de ser el interlocutor para transmitirnos la información durante todo el proceso. La confianza entre medico y paciente es fundamental siempre, pero en fertilidad lo es mucho mas.

Uno de los actos obligatorios en la primera visita es la realización de lo que los médicos llaman “anamnesis”. Nos es mas que una entrevista detallada con todos los antecedentes que puedan influir en el caso. Se hablará sobre los antecedentes familiares, personales o ginecológicos que pudieran tener alguna influencia sobre nuestra salud o sobre la fertilidad. Cualquier detalle puede tener su interés y en ocasiones nos puede ahorrar múltiples exploraciones y tratamientos.

En el caso de que se hayan realizado pruebas diagnosticas específicas o tratamientos de fertilidad con anterioridad, estos deben ser analizados escrupulosamente por el médico ya que cualquier dato puede ser de vital importancia para el manejo posterior del caso.

Es habitual, y además conveniente, que el ginecólogo realice una ecografía el mismo día de la primera visita. Los ecografía forman parte de todas las consultas de fertilidad por lo que se trata de una exploración accesible y poco molesta. En muchos casos nos va a dar ya información relevante para orientar el caso. Con la ecografía se puede descartar o sospechar algún proceso patológico como el ovario poliquistico o la endometriosis que tienen una relación estrecha con la esterilidad. Además, tendremos un primera evaluación de la reserva ovárica la cual va a ser determinante para el planteamiento de una estrategia adecuada.

Con los datos aportados por la entrevista y la ecografía, el ginecólogo seleccionará las exploraciones complementarias  mas adecuadas para la correcta evaluación de nuestro caso (análisis de sangre, estudio del semen, evaluación de las trompas…). Dependiendo de los datos obtenidos en la primera visita, habrá pruebas que serán innecesarias por lo que siempre deben personalizarse los estudios a realizar, evitando costes y molestias.

Al final de la primera visita, saldremos de la consulta con una valoración global de nuestro caso y un plan definido. Esto va a resultar clave para afrontar el problema, conocer siempre los próximos pasos y los tiempos. No debemos perder de vista los dos objetivos fundamentales, por una parte emprender las acciones que nos ayuden a conseguir el embarazo y por otra, seguir disfrutando de la vida mientras eso llega.

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¿Puedo utilizar lubricantes vaginales si estoy buscando embarazo?

En los últimos años, se ha popularizado el uso de lubricantes vaginales para mejorar la satisfacción en las relaciones sexuales.

Dichos preparados podemos encontrarlos en distintas variedades y en múltiples establecimientos. Son anunciados en televisión y se pueden comprar en el supermercado de la esquina sin ir mas lejos.

Muchos de ellos han sido testados en el laboratorio apreciando una disminución de la movilidad de los espermatozoides por lo que podrían disminuir la fertilidad. Se han analizado distintos preparados con diferentes efectos sobre la motilidad del semen.

Sin embargo en el único estudio realizado en pacientes, aquellas que utilizaban sistemáticamente lubricantes, no tuvieron menores tasas de embarazo por lo que el efecto adverso si lo hubiera no parece especialmente relevante.

De todas formas, si estamos buscando el embarazo, sería quizá juicioso reservar su uso para cuando las relaciones especialmente dificultosas.

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